Leczenie szpitalne - komunikat dla świadczeniodawców  (2010-01-26)

KOMUNUKAT DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW
REALIZUJĄCYCH UMOWY W RODZAJU LECZENIE SZPITALNE -
ZASADY ROZLICZANIA PROCEDURĄ 5.52.01.0001363–ROZLICZENIE ZA ZGODA PŁATNIKA

Rozliczanie świadczeń procedurą 5.52.01.0001363–ROZLICZENIE ZA ZGODA PŁATNIKA dotyczy wyłącznie świadczeń gwarantowanych, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 30 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie: leczenia szpitalnego.

Zgodnie z § 22 zarządzenia nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. w przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczenia, które może być rozliczane poprzez produkt rozliczeniowy 5.512.01.0001363 „Rozliczenie za zgodą płatnika”, podstawę określenia kosztu hospitalizacji stanowi wartość zrealizowanych świadczeń łącznie ze wskazanymi poniżej procedurami o ile znalazły zastosowanie w danym przypadku. Przedmiotem wniosku winny być świadczenia, których:

1. koszt przekracza wartość 5 000 zł i co najmniej trzykrotnie wartość punktową grupy określonej dla typu umowy hospitalizacja, albo świadczenia właściwego ze względu na rozliczenie, łącznie z:
- dodatkowymi osobodniami ponad ryczałt finansowany grupą,
- świadczeniami rozliczanymi według skali TISS – 28 albo TISS – 28 dla dzieci,
- świadczeniami do sumowania

2. które dopuszcza się do rozliczenia na wyższym poziomie referencji niż poziom świadczeniodawcy i jest udzielone w stanie nagłym

3. które spełnia jednocześnie łącznie wszystkie poniższe warunki:
a) w czasie hospitalizacji zdiagnozowano dodatkowy, odrębny problem zdrowotny, inny niż związany z przyczyną przyjęcia do szpitala,
b) inny problem zdrowotny, o którym mowa wyżej, nie znajduje się na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia do szpitala,
c) jest stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego,
d) nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem,
e) nie stanowi elementu postępowania wieloetapowego,
f) kwalifikuje do grupy w innej sekcji oraz w innym zakresie

Ponadto zgodnie z § 22 ust.2 pkt 3 i 4 przywołanego zarządzenia:
- w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1,2,3, świadczeniodawca występuje z kompletnym wnioskiem, którego wzór stanowi załącznik nr 6a lub załącznik nr 6b do zarządzenia do Oddziału Funduszu w terminie do 7 dni od zakończenia jego realizacji, celem uzyskania zgody Oddziału Funduszu na sfinansowanie procesu terapeutycznego wskazanego we wniosku.

Jednocześnie ust. 4 pkt 4 wskazuje , iż wyrażenie zgody na rozliczenie powyższą procedurą może dotyczyć wyłącznie kosztów poniesionych w trakcie jednej hospitalizacji.

Ponadto WOW NFZ przypomina o konieczności załączenia każdorazowo do wniosku będącego załącznikiem 6a:
1. szczegółowej specyfikacji kosztowej,
w przypadku wniosku o rozliczenie świadczeń z wyższego poziomu referencyjnego niż poziom referencyjny Świadczeniodawcy , należy dołączyć załącznik „odmowa przyjęcia do szpitala realizującego świadczenia na II lub III poziomie referencji w zakresie neonatologii lub położnictwa”.

Barbara Murawska
Z-ca Dyrektora ds. Medycznych
Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia