Dla świadczeniodawcy:

Aneksowanie umów na rok 2012 POZ i ZPO na rok 2012 Konkursy i rokowania 2012 Aneksowanie umów na rok 2011 Konkursy i rokowania 2011 Dla nowych podmiotów JGP Rozliczenia Najczęściej Zadawane Pytania Recepty numerowane Komunikaty Postępowania ofertowe

24 maja 2012

FR / Régime de l'assistance médicale en Pologne

Dla świadczeniodawcy » Komunikaty » KOMUNIKATY OGÓLNE » Komunikat dla Świadczeniodawców dotyczący dowodu ubezpieczenia pacjenta

Art. nr: 6879

Komunikat dla Świadczeniodawców dotyczący dowodu ubezpieczenia pacjenta (2010-08-13)

Komunikat dla Świadczeniodawców

NFZ przypomina, że Świadczeniodawca przed udzieleniem świadczeń zdrowotnych zobowiązany jest sprawdzić dowód ubezpieczenia pacjenta.

Dokumenty potwierdzające prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych

Obowiązek przedstawienia potwierdzenia prawa do świadczeń nie dotyczy dzieci do 6. miesiąca życia, które nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego, np. z powodu braku numeru PESEL!

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę

druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni),
aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy;

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą

druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne;

dla osoby ubezpieczonej w KRUS

zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej);

dla emerytów i rencistów

legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ.
Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną kartę EKUZ;
zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA.),
aktualny odcinek emerytury lub renty,
dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy);

dla osoby bezrobotnej

aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie

umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej;

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej

dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.),
aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę, > zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny, > legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,
legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS,
w przypadku dzieci uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt

kontynuacja nauki - legitymacja szkolna/studencka lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności,

w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.

dla osoby nie ubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby.

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP), > karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA.

dla osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym

zaświadczenie z ZUS - do końca okresu pobierania zasiłku chorobowego lub wypadkowego.

Jeżeli pacjent nie posiada aktualnego zaświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń, może taki dokument przedstawić w innym czasie:

jeśli przebywa w szpitalu - nie później niż w terminie 30 dni od dnia przyjęcia

lub

w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia.

Niedostarczenie dokumentu w wyżej wymienionych terminach może skutkować obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia!

Brak dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia w przypadku stanu nagłego!

Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
daty poświadczenia - legitymacja ubezpieczeniowa,
daty opłacenia składki - ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady są:

legitymacja emeryta - ważna bezterminowo,
zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego - do końca terminu ważności,
decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy - ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.

Ustanie prawa do świadczeń

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia rozwiązania umowy o pracę,
w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu, > w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci.

Osobom, które:

ukończyły szkołę średnią lub wyższą lub zostały skreślone z listy uczniów lub studentów - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów,
ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku,

Rozliczanie świadczeń

Dla prawidłowego rozliczenia świadczeń konieczne jest rozróżnienie w raporcie statystyczno-medycznym świadczeń udzielonych Świadczeniobiorcom ze względu na ich uprawnienie do świadczeń medycznych poprzez wybranie jednego z wymienionych niżej statusów:

· ubezpieczeni;

· świadczeniobiorcy inni niż ubezpieczeni:

– osoby, którym zostało przyznane prawo do świadczeń na podstawie decyzji wójta, burmistrza, prezydenta gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy (art.2 ust. 1 pkt2);

– osoby pobierające zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz członkowie ich rodzin, zgłaszanych do systemu przez ZUS (art. 67 ust.6 Ustawy);

– osoby ubiegające się o przyznanie emerytury lub renty, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia, oraz członkowie ich rodzin w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń, zgłaszane do systemu przez ZUS (art. 67 ust. 7 Ustawy);

– kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu oraz dzieci do 18 r. życia, jeżeli mieszkają na terenie Polski i mają polskie obywatelstwo (art. 2 ust.1 pkt 3);

– świadczenia udzielane na podstawie przepisów o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, przeciwdziałaniu narkomanii, o ochronie zdrowia psychicznego zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych, o Państwowym Ratownictwie Medycznym (stany nagłe), o Karcie Polaka (art. 12 pkt 2 – 9);

· uprawnieni do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji (rezydent).

Informacje zawarte w raportach statystycznych (pod hasłem: ostrzeżenie) dotyczące statusu zdrowotnego maja charakter informacyjny i nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia bądź wystawienia rachunku Świadczeniobiorcy.