Dz.U.01.88.966

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA

z dnia 10 sierpnia 2001 r.

w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania.

(Dz. U. z dnia 27 sierpnia 2001 r.)

Na podstawie art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256 i Nr 84, poz. 935, z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12, poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz. 1193 i Nr 120, poz. 1268 oraz z 2001 r. Nr 5, poz. 45 i Nr 88, poz. 961) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1

Przepisy ogólne

§ 1. 1. Dokumentacją medyczną, zwaną dalej "dokumentacją", są zbiory dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej, zwanym dalej "zakładem".

2. Dokumentem medycznym, o którym mowa w ust. 1, jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który co najmniej zawiera:

   1)   oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia dotyczy dokument lub któremu udzielono świadczeń zdrowotnych, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,

   2)   oznaczenie zakładu ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której został sporządzony dokument,

   3)   dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

   4)   datę sporządzenia.

§ 2. 1. Dokumentacja dzieli się na:

   1)       dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu,

   2)       dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów.

2. Dokumentacja indywidualna jest prowadzona, dla poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, na formularzach lub drukach, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach w innej formie pisemnej.

3. Dokumentacja zbiorcza jest prowadzona w formie ksiąg, rejestrów, formularzy lub kartotek.

§ 3. Zbiory informacji objętych dokumentacją mogą być sporządzane i utrwalane także na komputerowych nośnikach informacji pod warunkiem:

   1)   zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji,

   2)       zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,

   3)       zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem,

   4)   sporządzania zbioru informacji w zakresie pozwalającym na prowadzenie dokumentacji, o której mowa w § 2 ust. 2, w postaci formularzy lub druków,

   5)   sporządzania i przechowywania wydruków podpisanych przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

§ 4. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie.

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są w szczególności: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności: skierowania do szpitala, innego zakładu lub innej osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych poza zakładem, a także inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego.

4. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

§ 5. 1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu, i opatruje podpisem osoby je sporządzającej, z podaniem danych ją identyfikujących.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.

4. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

§ 6. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

   1)   dane identyfikujące zakład:

a)   nazwę zakładu i jego siedzibę,

b)  adres zakładu,

c)   numer REGON,

   2)   dane identyfikujące pacjenta:

a)   nazwisko i imię (imiona),

b)  datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d)  adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e)   numer PESEL - jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka - numer PESEL matki,

   3)   dane identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego:

a)   nazwisko i imię,

b)  tytuł zawodowy,

c)   uzyskane specjalizacje,

d)  numer prawa wykonywania zawodu,

e)   podpis lekarza,

   4)   datę dokonania wpisu,

   5)   istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności:

a)   opis wykonywanych czynności lekarskich lub pielęgniarskich,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

c)   zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach lub zaświadczeniach lekarskich,

   6)   informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

2. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą jego sporządzenia.

3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

4. Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej włącza się kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

5. Dokument włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

§ 7. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, 3 lit. a) i pkt 4 oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

§ 8. Dokumentację podpisuje uprawniony pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności.

Rozdział 2

Dokumentacja w szpitalach

§ 9. Szpital sporządza i prowadzi:

   1)       dokumentację indywidualną wewnętrzną, składającą się co najmniej z historii choroby,

   2)       dokumentację zbiorczą wewnętrzną, składającą się z:

a)   księgi głównej przyjęć i wypisów,

b)  księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć,

c)   księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala,

d)  księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej,

e)   księgi porad ambulatoryjnych wykonywanych w komórce organizacyjnej szpitala,

f)   księgi raportów lekarskich,

g)  księgi raportów pielęgniarskich,

h)  księgi zabiegów,

i)    księgi bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej,

j)    księgi pracowni diagnostycznej,

   3)       dokumentację indywidualną zewnętrzną składającą się co najmniej z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, o której mowa w § 17, skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza zakładem oraz z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach,

   4)       dokumentację zbiorczą zewnętrzną, składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.

§ 10. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego tożsamości. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 2 lub ust. 3 stosuje się odpowiednio.

§ 11. 1. Historia choroby składa się z:

   1)   formularza historii choroby,

   2)   dokumentów dodatkowych, a w szczególności:

a)   kart indywidualnej pielęgnacji,

b)  kart obserwacji, w tym karty gorączkowej,

c)   kart zleceń lekarskich,

d)  karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,

e)   wyników badań diagnostycznych,

f)   wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby.

2. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:

   1)       dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, a w szczególności karty informacyjne, opinie, zaświadczenia, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego,

   2)       dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne zakładu i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta.

3. Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 2 pkt 1, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które pozostawia się w dokumentacji szpitala.

4. W razie wykonania sekcji zwłok, do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.

§ 12. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:

   1)   przyjęcia pacjenta do szpitala,

   2)   przebiegu hospitalizacji,

   3)   wypisania pacjenta ze szpitala.

§ 13. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 6 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:

   1)   numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala, wraz z numerem księgi głównej,

   2)   numer w księdze chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta na oddział, wraz z numerem księgi oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej,

   3)   kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której został przyjęty pacjent, ustalony na podstawie odrębnych przepisów,

   4)   dane identyfikujące lekarza kierującego na badania lub leczenie,

   5)   tryb przyjęcia: planowy, nagły, ze skierowaniem, bez skierowania,

   6)   adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych,

   7)   pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej, o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie wymaganej odrębnymi przepisami,

   8)   adnotację o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikających z odrębnych przepisów, na zasadach określonych w tych przepisach,

   9)   rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego,

10)   datę przyjęcia pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

11)   istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia,

12)   rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego,

13)   dane identyfikujące lekarza przyjmującego i jego podpis.

§ 14. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

   1)   dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego,

   2)   wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

   3)   informacje o zaleceniach lekarskich,

   4)   wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.

2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

3. Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę na pacjentem. Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje ją podpisem.

4. Wpisy w kartach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 lit. a)-d), są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub inne osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

§ 15. 1. Historia choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera:

   1)   rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań,

   2)   numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

   3)   rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych wszystkich istotnych zabiegów diagnostycznych oraz zabiegów operacyjnych z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych,

   4)   epikryzę,

   5)   adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zwanej dalej "ustawą",

   6)   datę wypisu.

2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału.

§ 16. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 15 ust. 1 pkt 1-4, zawiera:

   1)   datę zgonu pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

   2)   przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

   3)   protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka sytuacja miała miejsce,

   4)   adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji,

   5)   adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.

§ 17. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kartę informacyjną podpisuje lekarz wypisujący i ordynator oddziału. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 1-3 stosuje się odpowiednio.

2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego należy podać:

   1)   rozpoznanie choroby,

   2)   wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych,

   3)   zastosowane leczenie,

   4)   wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia,

   5)   orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia,

   6)   adnotacje o lekach i materiałach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi,

   7)   terminy planowanych konsultacji.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt 1-3 oraz w § 16 pkt 1, 2 i 4.

4. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wraz z jedną jej kopią wydaje się pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta, a w razie jego śmierci - osobie, o której mowa w § 13 pkt 6.

5. Drugą kopię karty informacyjnej z leczenia szpitalnego dołącza się do historii choroby.

§ 18. 1. W razie podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok, historię choroby po wypełnieniu części dotyczącej wypisu przekazuje się lekarzowi mającemu wykonać sekcję.

2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok wystawia w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonującego sekcję.

3. Historię choroby wraz z oryginałem protokołu badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub wyznaczonemu przez ordynatora, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryzę z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym, lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.

4. Lekarz prowadzący lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddziału.

§ 19. 1. Zakończoną historię choroby przekazuje się do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pełniącej tę funkcję.

2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności historii choroby, przekazuje historię choroby do archiwum szpitala.

§ 20. Księga główna przyjęć i wypisów opatrzona jest danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:

   1)   numer kolejny pacjenta w księdze,

   2)   datę przyjęcia pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

   3)   dane identyfikujące pacjenta,

   4)   kody identyfikacyjne oddziałów, na których pacjent przebywał, ustalone na podstawie odrębnych przepisów,

   5)   dane odnoszące się do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego,

   6)   rozpoznanie wstępne,

   7)   rozpoznanie przy wypisie,

   8)   rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne,

   9)   datę wypisu, a w razie zgonu pacjenta adnotację o wydaniu karty zgonu,

10)   adnotację o miejscu, dokąd pacjent został wypisany,

11)   adnotacje o okolicznościach, o których mowa w art. 23 ust. 1 ustawy,

12)   przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, określonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

13)   informację o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie,

14)   dane identyfikujące lekarza wypisującego.

§ 21. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:

   1)   numer kolejny pacjenta w księdze,

   2)   datę, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym zgłoszenia się pacjenta do izby przyjęć,

   3)   datę, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,

   4)   dane identyfikujące pacjenta,

   5)   dane identyfikujące lekarza kierującego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotację o braku skierowania,

   6)   istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych,

   7)   ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

   8)   udzielone świadczenia zdrowotne,

   9)   adnotacje o podjętych czynnościach, o których mowa w art. 21 ust. 2 ustawy,

10)   adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego,

11)   powód odmowy przyjęcia,

12)   adnotację o miejscu, dokąd pacjent został skierowany,

13)   dane identyfikujące lekarza i jego podpis.

2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala, pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.

§ 22. Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, zawiera:

   1)   numer kolejny pacjenta w księdze,

   2)   datę zgłoszenia pacjenta,

   3)   dane identyfikujące pacjenta,

   4)   dane identyfikujące lekarza lub zakład kierujący,

   5)   rozpoznanie lekarza kierującego,

   6)   ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału.

§ 23. Księga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

   1)   numer kolejny wpisu,

   2)   datę zgłoszenia się pacjenta,

   3)   dane identyfikujące pacjenta,

   4)   dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego,

   5)   rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego.

§ 24. Księga chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:

   1)   numer kolejny pacjenta w księdze,

   2)   datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

   3)   numer księgi głównej przyjęć i wypisów i numer kolejny pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów,

   4)   dane identyfikujące pacjenta,

   5)   dane identyfikujące lekarza prowadzącego,

   6)   datę i godzinę wypisu, przeniesienia na inny oddział albo zgonu pacjenta,

   7)   rozpoznanie wstępne,

   8)   rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu aktu zgonu,